Bahu macet, letak muka, letak sungsang

Distorsia Bahu / Bahu Macet

distosia bahu
DISTOSIA BAHU
Distosia bahu adalah :

 Impaksi bahu depan diatas simfisisn
 Ketidakmampuan melahirkan bahu dengan mekanisme/cara biasan
Faktor Risiko
 Kehamilan lewat waktun
 Obesitas maternaln
 Riwayat distosia bahu sebelumnyan
 Persalinan pervaginam dg tindakann
 Partus laman
 DM yg tidak terkontroln
Diagnosis
 “Turtle Sign” n
 Tidak terjadi gerakan/ restitusi spontann
 Gagal lahir dg tenaga ekspulsin
 Adanya faktor risiko hanya ditemukan pada 50 % kasusn
Pengelolaan
 A sk for helpn
 L ift the legsn & buttocks
 A nterior shoulder n
disimpaction
 R otation of posterior n
shoulder
 M annual removal posterior n
arm
Distosia bahu bukanlah masalah pada soft tissue ibu, namun episiotomi mungkin dapat memfasilitasi manuver2 tsb

Upaya utk memudahkan melakukan manuver2 tsb : 
 Episotomin
 Knee chest positionn

Hindari 4 P :
1. Panic
2. Pulling : menarik kepala bayi
3. Pusshing : dorongan fundus
4. Pivoting : angulasi kepala

LANGKAH :
 Ask for help : 2 timn
 Lift the legsn & buttocks (Mc Robert)

Anterior shoulder disimpaction : 
- Eksternal : Massanti
- Internal : Rubin (dg episiotomi)
 Rotation :n

Bahu blk : 
- Wood
- Wood Corkscrew 
 Manual removal of posterior arm (Shwartz) dg episiotomin
 Roll over : ulangin
knee chest (Gaskin) 

Ask For Help
 Mintalah pertolongann
 Mintalah ibu untuk kooperatifn
 Panggil partnern
 Beritahu personel lainnyan
Lift the legs & buttocks
 McRobert’s Manuver:n
 KakiàAngkat  & Bokong
 Fleksi paha ke abdomenn
 Sudut inklinasi pelvik berkurangn
 Membutuhkan asistenn
 70% kasus berhasil lahir dg manuver inin


Anterior Shoulder Disimpaction (Eksternal)
 Disimpaksi bahu depan dengann
penekanan di suprapubis
(Massanti Manuver)
 Abdominal approachn
 Diameter biakromial lebih keciln

 Tidak menekan fundusn


Anterior Shoulder Disimpaction 
(Internal)
 Rubin Manuvern
 Vaginal approachn
 bahu didorong ke depan ke arah dadaà Adduksi bahu depan dg penekanan pd bag belakang bahu n
 Pertimbangkan episiotomin
 Tidak melakukan dorongan fundusn

A. Diameter Bahu-bahu
 menyebabkan abduksi kedua bahu, shg diameter bahu-bahu mengecil dan impaksi bahu depan terbebasàB. Bahu yg plg mudah dijangkau di tekan kedepan mnj dada bayi


Rotasi Bahu Belakang
(Wood)
 kearah punggung bayià Tekan bagian depan dari bahu belakang n
 Dapat dikombinasi dg anterior disimpactionn
 Tidak melakukan dorongan fundus n
Rotasi Bahu Belakang 
 Woods Corkscrew Manoeuvern
 Dilakukan simultan dg disimpaksi bahu depann
 Bag depan bahu belakang ditekan, dan dilakukan rotasi 180o ke arah anterior (kearah dada bayi)n

Woods Maneuver : Tangan diletakkan di blk bahu blk anak,
àkmd dirotasi 180 derajat ke anterior
impaksi anterior terbebas
Removal Posterior Arm
(Shwartz)
 Lengan bayi biasanya fleksi pd sikun
Dorong lengan pd sikuà Bila lengan tidak fleksi n
 Dorong lengan kearah dadan
 lahirkan tanganà Ambil tangan n

1. Dengan episiotomi
2. Knee chest position : Memudahkan melahirkan 
bahu belakang
Tindakan lain
 Patahkan klavikulan
 Zavanelli Maneuver: - menempatkan kembali kepalan
 SCàdi pelvik
 Simfisiotomin
Komplikasi
 Fetal/Neonatal :n
1. kematian
2. asfiksia dan gejala sisanya
3. fraktur : klavikula, humerus
4. brachial plexus palsy

 Ibu :n
1. Perdarahan post partum
2. Ruptura uteri
 Setelah tindakan :n
- Waspada perdarahan post
partum
- Inspeksi adanya laserasi dan
trauma maternal
- Periksa bayi : adakah jejas
- Terangkan tindakan yg telah
dilakukan

PRESENTASI MUKA

A.          Pengertian

1. Presentasi muka ialah keadaan di mana kepala dalam kedudukan defleksimaksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baruterjadi pada waktu persalinan.Angka-angka kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan yang banyak di Indonesia sukar dibandingkan, karena perbandingan antara kasus-kasus terdaftar dengan kasus-kasus tidak terdaftar berbeda-beda antara rumahsakit satu dengan rumah sakit lainnya. Di Rumah Sakit Dr. CiptoMangunkusumo selama 5 tahun angka kejadian presentasi muka kurang dari0,1% di antara 12.827 persalinan.2. Letak muka adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiputmengenai punggung dan muka terarah ke bawah.Punggung terdapat dalam lordose dan biasanya terdapat di belakang.

B.     Diagnosa:Dalam kehamilan.

Letak muka kadang.kadang dapat dicurigai dalam kehamilan kalau :-tonjolan kepala teraba sefihak dengan punggung dan antara belakang kepaladan punggung teraba sudut yang runcing (sudut Fabre); tonjolan kepala ini juga bertetangan dengan fihak bagian - bagian kecil.-bunyi jantung anak terdengar pada fihak bagian-bagian kecil.Atas penemuan tersebut di atas dibuat foto Röntgen.

Dalam persalinan.

Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup besar teraba: orbita,hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agak lunak harus dibedakan dari bokong.Sebab:Sebab yang terpenting ialah panggul sempit dan anak yang besar. Secara lengkapsebab-sebab dapat dibagi dalam 2 golongan:a.Letak muka primer yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapatdiperbaiki seperti:1.Struma congenitahs.

2.Kelainan tulang leher.3.Lilitan tali pusat yang banyak.4.Meningocele.5.Anencephai b.Letak muka sekunder: dapat diperbaiki, anak normal:1.Panggul picak.2.Anak besar.3.Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh ke depan.4.Bagian-bagian yang menumbung.5.Hydramnion.Mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot extensor anak lebihkuat dari tonus otot-otot fleksor.

C. Etiologi

Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yangmenghalangi terjadinya fleksi kepala oleh karena itu presentasi muka dapatditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perutgantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka.Selain itu kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher bagian depan dapatmengakibatkan presentasi muka. Kadang-kadang presentasi muka juga dapat terjadi pada kematian janin intrauterin, akibat otot-otot janin yang telah kehilangantonusnya.

D. Mekanisme Persalinan

1. Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia trakelo -Parietalis dan dengan dagu melintang atau miring. Setelah muka mencapaidasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar ke depandan berada di bawah arkus pubis. Dengan daerah submentum sebagaihipomoklion kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi, ubun - ubun besar, dan belakang kepala lahir melewati perineum.Setelah kepala lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada presentasi belakang kepala. Kalau dagu berada di belakang, pada waktu

 putaran dalam dagu harus melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang - kadang dagu tidak dapat berputar ke depan, dantetap berada di belakang (kira-kira 10%). Keadaan ini dinamakan- posisimento -poterior persistens, dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin kecil atau mati. Kesulitan kelahiran pada presentasi muka dengan posisimento posterior ini disebabkan karena kepala sudah berada dalam defleksimaksimal dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi, sehingga kepaladan bahu terjepit dalam panggul dan persalinan tidak akan maju. Oleh karenaitu bila dijumpai presentasi muka dengan dagu di belakang perlu segeradilakukan tindakan untuk menolong persalinan.2. Pada permulaan defleksi ringan saja, tetapi dengan turunnya kepala defleksi bertambah, hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Ini disebabkankarena jarak dari foramen magnum ke belakang kepala lebih besar dari jarak dan foramen magnum ke dagu.Distantia submentobregmatica melalui jalan lahir (9½ cm). Karena dagumerupakan bagian yang terendah dagulah yang paling dulu mengalamirintangan dan otot-otot dasar panggul, hingga memutar ke depan ke arahsymphyse. Putaran paksi ini baru terjadi pada dasar panggul. Dalam vulvaterdahulu nampak mulut.Kepala lahir dengan gerakan fleksi dan tulang lidah menjadi hypo mochlion; berturut-turut lahirlah hidung. mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnyatulang belakang kepala.Vulva diregang oleh diameter submento-occipitalis (11½ cm). Caputsuccedaneum terbentuk di daerah mulut hingga muka anak muncung.

Prognosa:

Letak muka dapat lahir spontan.Pada umumnya partus lebih lama. yang meninggikan angka kematian janin.kemungkinan ruptura perinei lebih besar.

Terapi:

Kalau menemukan letak muka sebaiknya diperiksa apakah tidak ada kelainan panggul.Dalam kehamilan dapat dicoba perasat Schatz untuk memperbaiki letak defleksi:

1.Kepala anak dimobilisasi dan diletakkan pacia fossa iliaca pada fihak  punggung anak.2.Penolong berdiri pada fihak perut anak, satu tangan menarik bokongsedang satunya dikopalkan dan menolak dada anak.3.Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dadamemegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya dengan bokong.Dalam persalinan asal tidak ada kelainan panggul, terapi bersifat konserpatipmengingat bahwa letak muka dapat lahir spontan.Juga jika dagu terdapat sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwadagu memutar ke depan dan persalinan berlansung spontan.Jika ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan maka forceps hanyadipergunakan kalau:1. Kepala sudah sampai di H IV.2. Dagu terdapat sebelah depan. jika syarat-syarat ini tidak terpenuhi lebih baik dilakukan SC. Kalau pada multiporaketuban baru pecah pembukaan lengkap. kepala masih agak tinggi dan dagu terdapatdi belakang, boleh diusahakan koreksi manuil menjadi letak belakang kepala dengan perasat Thorn.

Persalinan LETAK SUNGSANG

15:03 Diposkan oleh Febri 

Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan.

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (2). Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.

Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm.

Pengertian Kehamilan Sungsang
Kehamilan pada bayi dengan presentasi bokong (sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis (Manuab,1998).

Pada letak kepala, kepala yang merupakan bagian terbesar lahir terlebih dahulu, sedangkan pesalinan letak sungsang justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir. Persalinan kepala pada letak sungsang tidak mempunyai mekanisme “Maulage” karena susunan tulang dasar kepala yang rapat dan padat, sehingga hanya mempunyai waktu 8 menit, setelah badan bayi lahir. Keterbatasan waktu persalinan kepala dan tidak mempunyai mekanisme maulage dapat menimbulkan kematian bayi yang besar (Manuaba,1998).

Bentuk-Bentuk Letak Sungsang (Manuaba ,1998)).
Berdasarkan komposisi dari bokong dan kaki dapat ditentukan bentuk letak sungsang sebagai berikut :
A. Letak Bokong Murni
1. Teraba bokong
2. Kedua kaki menjungkit ke atas sampai kepala bayi
3. Kedua kaki bertindak sebagai spalk

B. Letak Bokong Kaki Sempurna
1. Teraba bokong
2. Kedua kaki berada di samping bokong

C. Letak Bokong Tak Sempurna
1. Teraba bokong
2. Disamping bokong teraba satu kaki

D. Letak Kaki
1. Bila bagian terendah teraba salah satu dan atau kedua kaki atau lutut
2. Dapat dibedakan letak kaki bila kaki terendah ; letak bila lutut terendah

Untuk menentukan berbagai letak sungsang dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dalam, pemeriksaan foto abdomen, dan pemeriksaan ultrasonografi.
a. Letak Bokong Murni 
Flexi pada paha, extensi pada lutut, ini merupakan jenis yang tersering dan meliputi hampir 2/3 presentasi bokong.

b. Letak Bokong Kaki Sempurna 
Flexi pada paha dan lutut (Frant Greech).

c. Letak Bokong Tak Sempurna / lutut 
Satu atau dua kaki dengan ekstensi pada kaki merupakan bagian terendah (Fn Complek Breech).

Etiologi
Faktor-faktor presentasi bokong meliputi prematuritas, air ketuban yang berlebihan. Kehamilan ganda, plasenta previa, panggul sempit, fibra, myoma,hydrocepalus dan janin besar. Banyak yang diketahui sebabnya, ada pesentasi bokong membakal. Beberapa ibu melahirkan bayinya semua dengan presentasi bokong menunjukkan bahwa bentuk panggulnya adalah sedemikian rupa sehingga lebih cocok untuk presentasi bokong daripada presentasi kepala.. Implantasi plasenta di fundus atau di tonus uteri cenderung untuk mempermudah terjadinya presentasi bokong ( Harry oxorn,1996 )

Penyebab letak sungsang dapat berasal dari 
1. Sudut Ibu 
a. Keadaan rahim
1) Rahim arkuatus
2) Septum pada rahim
3) Uterus dupleks
4) Mioma bersama kehamilan

b. Keadaan plasenta
1) Plasenta letak rendah
2) Plasenta previa

c. Keadaan jalan lahir
1) Kesempitan panggul
2) Deformitas tulang panggul
3) Terdapat tumor menjalani jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala
2. Sudut janin

Pada janin tedapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang : 
1) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat
2) Hedrosefalus atau anesefalus
3) Kehamilan kembar
4) Hidroamnion atau aligohidromion
5) Prematuritas

Dalam keadaan normal, bokong mencapai tempat yang lebih luas sehingga terdapat kedudukan letak kepala. Disamping itu kepala janin merupakan bagian terbesar dan keras serta paling lambat. Melalui hukum gaya berat, kepala janin akan menuju kearah pintu atas panggul. Dengan gerakan kaki janin, ketegangan ligamentum fatundum dan kontraksi braxson hicks, kepala janin berangsur-angsur masuk ke pintu atas panggul.

Mekanisme persalinan letak sungsang 
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung sebagai berikut :
a) Persalinan bokong
b) Persalinan bahu
c) Persalinan kepala
(Manuaba, 1998)

Bokong masuk pintu atas panggul dapat melintang atau miring mengikuti jalan lahir dan melakukan putaran paksi dalam sehingga trochanter depan berada di bawah simfisis. Dengan trochanter depan sebagai hipomoklion akan lahir trochanter belakang dan selanjutnya seluruh bokong lahir untuk melakukan putaran paksi dalam sehingga bahu depan berada dibawah simfisis. Dengan bahu depan sebagai hipomoklion akan lahir bahu belakang bersama dengan tangan belakang diikuti kelahiran bahu depan dan tangan depan. Bersamaan dengan kelahiran bahu, kepala bayi memasuki jalan lahir dapat melintang atau miring, serta melakukan putaran paksi dalam sehingga suboksiput berada di bawah simfisis. Suboksiput menjadi hipomuklion, berturut-turut akan lahir dagu, mulut, hidung, muka dan kepala seluruhnya. Persalinan kepala mempunyai waktu terbatas sekitar 8 menit, setelah bokong lahir. Melampaui batas 8 menit dapat menimbulkan kesakitan /kematian bayi (Manuaba, 1998).

Diagnosa kedudukan 
1. Pemeriksaan abdominal
a. Letaknya adalah memanjang.
b. Di atas panggul terasa massa lunak mengalir dan tidak terasa seperti kepala. Dicurigai bokong. Pada presentasi bokong murni otot-otot paha teregama di atas tulang-tulang dibawahnya, memberikan gambaran keras menyerupai kepala dan menyebabkan kesalahan diagnostic.
c. Punggung ada di sebelah kanan dekat dengan garis tengah bagian-bagian kecil ada di sebelah kiri, jauh dari garis tengah dan di belakang.
d. Kepala berada di fundus uteri. Mungkin kepala cukup diraba bila kepala ada di bawah tupar/iga-iga. Kepala lebih keras dan lebih bulat dari paha bokong dan kadang-kadang dapat dipantulkan (Balloffablle) dari pada bokong uteri teraba terasa massa yang dapat dipantulkan harus dicurigai presentasi bokong.
e. Tonjolan kepala tidak ada bokong tidak dapat dipantulkan

2. Denyut jantung janin 
Denyut jantung janin terdengar paling keras pada atau di atas umbilicus dan pada sisi yang sama pada punggung. Pada RSA (Right Sacrum Antorior) denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadrat kanan atas perut ibu kadang-kadang denyut jantung janin terdengar di bawah umbilicus
3. Pemeriksaan vaginal
1) Bagian terendah teraba tinggi
2) Tidak teraba kepala yang keras, rata dan teratur dengan garis-garis sutura dan fantenella. Hasil pemeriksaan negatif ini menunjukkan adanya mal presentasi.
3) Bagian terendahnya teraba lunak dan ireguler. Anus dan tuber ichiadicum terletak pada satu garis. Bokong dapat dikelirukan dengan muka.
4) Kadang-kadang pada presentasi bokong murni sacrum tertarik ke bawah dan teraba oleh jari-jari pemeriksa. Ia dapat dikelirukan dngan kepala oleh karena tulang yang keras.
5) Sakrum ada di kuadran kanan depan panggul dan diameter gitochanterika ada pada diameter obligua kanan.
4. Pemeriksaan Sinar X
Sinar X menunjukkan dengan tepat sikap dan posisi janin, demikian pula kelainan-kelainan seperti hydrocephalus.

Menurut Prawirohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka persalinan sungsang dibagi menjadi :
1. Persalinan Pervaginam
a. Spontaneous breech (Bracht)
b. Partial breech extraction : Manual and assisted breech delivery
c. Total breech extraction
2. Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria


Prosedur persalinan sungsang secara spontan :
1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.
2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).


Prosedur Persalinan Bayi Sungsang ( Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal,2002)
Langkah klinik
1. Persetujuan tindakan medik
2. Persiapan Pasien :
a) Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan
b) Mengosongkan kandung kemih , rektum serta membersihkan daerah perenium dengan antiseptic

Instrumen :
a) Perangkat untuk persalinan
b) Perangkat untuk resusitasi bayi
c) Uterotonika (Ergometrin maleat, Oksitosin)
d) Anastesi lokal (Lidokain 2%)
e) Cunam piper, jika tidak ada sediakan cunam panjang
f) Semprit dan jarum no.23 (sekali pakai)
g) Alat-alat infus
h) Povidon Iodin 10%
i) Perangkat episiotomi dan penjahitan luka episiotomi

Persiapan Penolong
a) Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan, masker dan kaca mata pelindung
b) Cuci tangan hingga siku dengan di bawah air mengalir
c) Keringkan tangan dengan handuk DTT
d) Pakai sarung tangan DTT / steril
e) Memasang duk (kain penutup)
4.Tindakan Pertolongan Partus Sungsang
a) Lakukan periksa dalam untuk menilai besarnya pembukaan, selaput ketuban dan penurunan bokong serta kemungkinan adanya penyulit.
b) Intruksikan pasien agar mengedan dengan benar selama ada his.
c) Pimpin berulang kali hingga bokong turun ke dasar panggul, lakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum sudah tipis.

Melahirkan bayi :
I. Cara Bracht
1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul).
2) Jangan melakukan intervensi, ikuti saja proses keluarnya janin.
3) Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada.
4) Lakukan hiperlordosis janin pada saat anguluc skapula inferior tampak di bawah simfisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan) disesuaikan dengan lahirnya badan bayi.
5) Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala.
6) Letakkan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan nafas bayi, tali pusat dipotong.

II. Cara Klasik (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal,2002)
Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht baht dan tangan tidak bisa lahir.
Prosedur :
1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir.
2) Tali pusat dikendorkan.
3) Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas
a. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang.
b. Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang.
4) Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan belakang bayi.
5) Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama.

III. Cara Muller
Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.
Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik, ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan.
Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang.

IV. Cara Lovset (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm)
(a) Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan. Memutar bayi 180o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal.
(b) Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller.

V. Ekstraksi Kaki
Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kegawatan ibu-bayi. Keadaan bayi / ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan.
1) Tangan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi,tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2) Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3) Pegangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha.
4) Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dievaluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir.
5) Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke bawah.
6) Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara Clasik , atau Muller atau Lovset.

VI. Teknik Ekstraksi Bokong
Dikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.
1) Jari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke bawah.
2) Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
3) Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara Clasik , atau Muller atau Lovset.

Cara Melahirkan Kepala Bayi
Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala belum lahir).
1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan).
2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila.
3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi
4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri.
5) Bersama dengan adanya his, asisten menekan fundus uteri, penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut..